（様式１）
給与支払報告書の光ディスク等による提出承認申請書
付
受 印
指定番号
（〒 － ）
住所（所在地）
年 月 日
氏 名（名 称）
代表者氏名 ㊞
下妻市長 様
この申請につい
て応答できる方 の所属及び氏名
（電話 － － ）
給与支払報告書の提出については、下記のとおり光ディスク等によりたい ので
申請します。
なお、承認を受けて提出した光ディスク等の規格等が承認の内容と異なる場 合
には、市長の指示に従って光ディスク等による再提出又は書面による提出を行い ます。
記
提 出 開 始 年 月 年以降提出分 光ディスク等の規格等 裏 面 の と お り
参 考 事 項
（注） 既に承認された内容と異なる内容の光ディスク等の提出を行う場合には、 改めて
承認申請書の提出が必要です。
次の事項について、所要事項を記入又は該当項目を○で囲んで下さい。
なお、該当項目がない場合及びその他の場合には、その内容を具体的に記入して ください。
提出見込件数 件
種類 FD MO ＣＤ ＤＶＤ
光 デ ィ ス ク 等 の 規 格 等
サイズ ３．５インチ ３．５インチ １２㎝ １２㎝
規格 ２ HD ISO/IEC139
63 又は ISO/IEC150
41
ＣＤ－Ｒ ＤＶＤ－Ｒ
記憶容量 １．４４ MＢ ２３０ MB 又は ６４０ MB
６５０ＭＢ 片 面 4.7Ｇ Ｂ
フォーマッ ト
MS-DOS（ FAT形式） ISO 9660(Level2)/Joliet※ 記録形式 CSV （カンマ区切形式）
記録コード シフト JIS
漢字水準 ＪＩＳの第１水準及び第２水準
※ 書き込みは、ディスクアットワンス（シングルセッション）方式とする。
【 備 考 】
１ この申請書は、給与支払報告書の光ディスク等による提出の承認を受けようとす る場合に
提出すること。
２ この申請書は、最初に給与支払報告書の光ディスク等による提出をしようとする その給与
支払報告書の提出期限の３月前までに、給与支払報告書の提出先市町村長に提出す ること。
３ 「参考事項」欄には、電子計算処理の業務拡大計画や機種変更予定などの参考と なる
事項を記入すること。
